Председателю комиссии по соблюдению требований к служебному поведению государственных гражданских служащих Иркутской области и урегулированию конфликта интересов в аппарате Законодательного Собрания Иркутской области

от

(Ф.И.О., адрес места жительства, номер телефона)

Я,

, замещающий (ая)

(Ф.И.О., дата рождения)

должность государственной гражданской службы Иркутской области

(наименование должности государственной гражданской службы Иркутской области)

,

не имею возможности представить сведения о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера своих супруги (супруга) и (или) несовершеннолетних

детей, а именно

(указать каких именно сведений)

(Ф.И.О. супруги (супруга) и (или) несовершеннолетних детей)

за период

(далее - сведения), по следующим объективным и уважительным

(указать период)

причинам:

(указать каким именно, какие меры предприняты для представления вышеуказанных сведений в полном объеме, результаты предпринятых мер)

.

Также прошу учесть следующее:

.

(излагаются обстоятельства по усмотрению государственного гражданского служащего Иркутской области)

Прошу признать причины непредставления сведений объективными и уважительными.

Приложение:

.

(прилагаются документы, подтверждающие факты, изложенные в заявлении, при их наличии)

"

"

20

года

(подпись)

(расшифровка подписи)

Заявление

(Ф.И.О., наименование должности государственной гражданской службы Иркутской области, замещаемой государственным гражданским служащим Иркутской области)

от "

"

20

года    о   невозможности      по    объективным   причинам

сведения о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера своих супруги (супруга) и несовершеннолетних детей получено и зарегистрировано в журнале учета заявлений государственных гражданских служащих Иркутской области о невозможности по объективным причинам    представить сведения   о доходах, об имуществе    и    обязательствах имущественного характера своих супруги (супруга) и несовершеннолетних детей

"

"

20

года №

.

(Ф.И.О., наименование должности лица, ответственного за прием заявления)

(подпись)

"

"

20

года