Председателю комиссии по соблюдению требований к служебному поведению государственных гражданских служащих Иркутской области и урегулированию конфликта интересов в аппарате Законодательного Собрания Иркутской области
от
(Ф.И.О., адрес места жительства, номер телефона)
ЗАЯВЛЕНИЕ
ГОСУДАРСТВЕННОГО ГРАЖДАНСКОГО СЛУЖАЩЕГО ИРКУТСКОЙ
ОБЛАСТИ О НЕВОЗМОЖНОСТИ ПО ОБЪЕКТИВНЫМ ПРИЧИНАМ
ПРЕДСТАВИТЬ СВЕДЕНИЯ О ДОХОДАХ, ОБ ИМУЩЕСТВЕ
И ОБЯЗАТЕЛЬСТВАХ ИМУЩЕСТВЕННОГО ХАРАКТЕРА СВОИХ
СУПРУГИ (СУПРУГА) И НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ ДЕТЕЙ
Я,
, замещающий (ая)
(Ф.И.О., дата рождения)
должность государственной гражданской службы Иркутской области
(наименование должности государственной гражданской службы Иркутской области)
,
не имею возможности представить сведения о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера своих супруги (супруга) и (или) несовершеннолетних
детей, а именно
(указать каких именно сведений)
(Ф.И.О. супруги (супруга) и (или) несовершеннолетних детей)
за период
(далее - сведения), по следующим объективным и уважительным
(указать период)
причинам:
(указать каким именно, какие меры предприняты для представления вышеуказанных сведений в полном объеме, результаты предпринятых мер)
.
Также прошу учесть следующее:
.
(излагаются обстоятельства по усмотрению государственного гражданского служащего Иркутской области)
Прошу признать причины непредставления сведений объективными и уважительными.
Приложение:
.
(прилагаются документы, подтверждающие факты, изложенные в заявлении, при их наличии)
"
"
20
года
(подпись)
(расшифровка подписи)
РАСПИСКА
Заявление
(Ф.И.О., наименование должности государственной гражданской службы Иркутской области, замещаемой государственным гражданским служащим Иркутской области)
от "
"
20
года о невозможности по объективным причинам
сведения о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера своих супруги (супруга) и несовершеннолетних детей получено и зарегистрировано в журнале учета заявлений государственных гражданских служащих Иркутской области о невозможности по объективным причинам представить сведения о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера своих супруги (супруга) и несовершеннолетних детей
"
"
20
года №
.
(Ф.И.О., наименование должности лица, ответственного за прием заявления)